راهنمای استفاده و دریافت خسارت بیمه تکمیلی سامان

بیمه شده گرامی

 ضمن تبریک بابت ورود شما به خانواده بزرگ بیمه سامان، و تشکر از حسن اعتماد شما ، تقاضا داریم راهنمای حاضر را به صورت دقیق و کامل مطالعه بفرمایید . تا بهترین بهره را از خدمات بیمه تکمیلی سامان داشته باشید.

بدیهیست ، عواقب ناشی از عدم مطالعه بر عهده شخص بیمه‌گذار می باشد.

برای استفاده از پوشش های بیمه تکمیلی شرکت های مختلف دو روش کلی وجود دارد که بیمه شدگان می توانند از آن ها به انتخاب خودشان استفاده کنند.

1- مراکز طرف قرارداد :

در این روش برای انجام کار های درمانی خود به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان مراجعه کرده و در زمان پذیرش 90% هزینه توسط بیمه سامان و 10%باقی مانده توسط شما (یا بیمه پایه) پرداخت می گردد.

فهرست مراکز طرف قرار بیمه سامان را میتوانید در سایت درمانت ، بخش مراکز ارائه خدمات مشاهده کنید.

https://darmanet.com/centers

امکان جستجو براساس شهر و نوع و نام مرکز درمانی وجود دارد.

نکته مهم: اکثر مراکز درمانی طرف قرارداد، دسترسی به معرفی نامه آنلاین دارند (در سایت مشخص شده است). در این مراکز نیازی نیست قبل از مراجعه اقدامی انجام دهید، کافیست در زمان پذیرش ، اعلام کنید «بیمه تکمیلی سامان، انفرادی» دارم.

اما در مراکزی که معرفی نامه آنلاین ندارند، اگر بیمه شده نمایندگی 5125 هستید، کافیست دو روز قبل از مراجعه عکس دستور پزشک و نام مرکز را برای ما ارسال بفرمایید. ما به صورت vip اقدامات لازم برای صدور معرفی نامه را انجام داده و فایل معرفی نامه را خدمت شما ارسال میکنیم.

نکات مهم برای دریافت معرفی نامه:

• دستور پزشک باید خوانا بوده و مهر پزشک ، نام بیمار و تاریخ در آن درج شده باشد.
• صدور معرفی نامه در موارد پاراکلینیک 2تا5 ساعت و در موارد بستری و جراحی 2 روز کاری زمان می برد.
• بعد از صدور، معرفی نامه تا 10 روز معتبر بوده و صرفا در همان مرکز درمانی انتخاب شده قابل استفاده است.
• درصورت عدم استفاده از معرفی نامه لازم است توسط همان مرکز درمانی مهر شده و روی آن درج گردد که استفاده نگردیده و تصویر آن برای ما ارسال گردد.
• در صورت وجود هر گونه سوال یا ایراد در روند صدور معرفی نامه بیمه شدگان می توانند با بخش معرفی نامه درمانت به شماره تلفن 02191301565 تماس گرفته و مورد را مطرح نمایند.

2- مراکز غیر طرف قرارداد

اگر برای امور درمانی به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه سامان مراجعه کردید (همینطور برای هزینه و دارو) مانند شخصی که بیمه تکمیلی ندارد هزینه ها را پرداخت نماید. در آخر صورت حساب و مدارک لازم برای پرداخت خسارت  دریافت کنید.

برای دریافت هزینه های انجام شده، بیمه شده های این نمایندگی 5125 ، نگرانی نخواهند داشت. چون ما به صورت VIP پیگیری خسارات بیمه شده ها را انجام میدهیم.

برای دریافت هزینه ها کافیست، مدارکی که در ادامه  ذکر می شود را ، حداکثر تا 4ماه بعد از تاریخ هزینه از طریق پست یا پیک به دست ما برسانید.

مدارک لازم برای دریافت خسارت

نکته مهم: هزینه سونوگرافی ، آندوسکوپی و کلونوسکوپی که در مطب پزشک انجام شود، تحت پوشش بیمه نیست. برای انجام موارد فوق به مراکز تصویربرداری یا کلینیک ها مراجعه کنید.

نکته: در مواردی که پزشک (برای دارو یا اقدام تشخیصی) نسخه الکترونیکی ثبت کرده باشد، نیاز به ارائه نسخه کاغذی نیست. قبض پرداختی باید دارای شناسه الکترونیک و نام پزشک باشد.

دندان پزشکی

برای دریافت هزینه های دندان پزشکی موارد زیر الزامی است:

• عکس قبل و بعد از انجام کار
• اصل رسید پرداخت ( شامل شرح خدمت ، تاریخ ، نام بیمار، مهر پزشک ، هزینه به تفکیک)

برای موارد زیر به ارائه عکس قبل و بعد نیاز نمی باشد:

• ترمیم کمتر از 3 دندان ( بدون عصب کشی)
• کشیدن دندان به تعداد کمتر از 3 عدد
• درمان کودکان زیر 8 سال

اقدامات تشخیصی

برای کلیه اقدامات تشخیصی شامل آزمایشات و تصویر برداری ها مثل سونوگرافی ، ماموگرافی ،MRI  ، رادیولوژی ، سی تی اسکن ، پنتاکم چشم  و … ارائه مدارک زیر الزامی است.

• اصل رسید پرداخت ( شامل شرح خدمت ، تاریخ ، نام بیمار، مهر پزشک ، هزینه به تفکیک)
• کپی جواب آزمایش یا تصویر برداری
• کپی نسخه یا دستور پزشک (حاوی نام بیمار،تاریخ ، مهر پزشک و شرح اقدام تشخیصی)

ویزیت ،اپتومتری و تزریقات

• اصل رسید پرداخت ( شامل شرح خدمت ، تاریخ ، نام بیمار، مهر پزشک ، هزینه به تفکیک)
• درصورت تزریقات خاص گزارش پزشک

دارو

• اصل رسید پرداخت ( شامل شرح خدمت ، تاریخ ، نام بیمار، مهر پزشک ، هزینه به تفکیک)
• دستور پزشک ( اگر نسخه کاغذی بود)

آندوسکوپی و کلونوسکوپی

• نسخه پزشک
• اصل رسید پرداخت ( شامل شرح خدمت ، تاریخ ، نام بیمار، مهر پزشک ، هزینه به تفکیک)
• اصل برگه ریز دارو و لوازم مصرفی
• در صورت بیهوشی، گزارش بیهوشی
• جواب آندوسکوپی یا کلونوسکوپی
• درصورت نمونه برداری و بیوپسی، جواب پاتولوژی

اورژانس

• اصل صورت حساب پرداختی
• خلاصه پرونده
• صورت حساب کلیه خدمات

فیزیوتراپی

• اصل دستور پزشک
• قبض پرداختی حاوی تمامی جلسات به تفکیک تاریخ
• برای 15جلسه به بالا ، ارائه گزارش MRI یا CT

سمعک

• اصل نسخه پزشک
• اصل فاکتور دارای کد اقتصادی
• گزارش شنوایی سنجی و اودیومتری
• کپی کارت گارانتی

نکات مهم:

• دستور پزشک باید خوانا بوده و مهر پزشک ، نام بیمار و تاریخ در آن درج شده باشد.
• صدور معرفی نامه در موارد پاراکلینیک 2تا5 ساعت و در موارد بستری و جراحی 2 روز کاری زمان می برد.
• بعد از صدور، معرفی نامه تا 10 روز معتبر بوده و صرفا در همان مرکز درمانی انتخاب شده قابل استفاده است.
• درصورت عدم استفاده از معرفی نامه لازم است توسط همان مرکز درمانی مهر شده و روی آن درج گردد که استفاده نگردیده و تصویر آن برای درمانت ارسال گردد.
• در صورت وجود هر گونه سوال یا ایراد در روند صدور معرفی نامه بیمه شدگان می توانند با بخش معرفی نامه درمانت به شماره تلفن 02191301565 تماس گرفته و مورد را مطرح نمایند.

کدام روش بهتر است؟

قطعا روش اول یعنی مراجعه به مراکز طرف قرارداد بهترین راه است.  مراکز غیر طرف قرارداد ایرادات زیر را دارد،  ایراد اول این روش آن است که فرد باید ابتدا هزینه را شخصا پرداخت نماید و برای دریافت آن بین 3تا5 هفته از زمان تحویل مدارک به درمانت منتظر بماند.با توجه به اینکه مبلغ برخی هزینه های درمانی (مخصوصا در موارد بستری) قابل توجه است این مساله می تواند سختی های فراوانی را برای بیمه شده ایجاد کند.

ایراد دوم آن است که برخی از مراکز درمانی هزینه های پزشکی را بیشتر از تعرفه های مصوب وزارت بهداشت دریافت میکنند. وقتی بیمه شده مدارک و فاکتور هزینه های درمانی خود را به درمانت(واحد درمان بیمه سامان) تحویل می دهد ، طبق قانون بیمه مرکزی ،شرکت بیمه موظف است هزینه را مطابق تعرفه وزارت بهداشت پرداخت نماید

مثال مهم: برای نمونه  هزینه مصوب یک آزمایش طبق تعرفه وزارت بهداشت 800 هزار تومان است ، اما مرکز درمانی که شما به آن مراجعه کرده اید ، مبلغ یک میلیون تومان بابت آن دریافت می کند. بیمه شده انتظار دارد طبق فرانشیز 10درصدی که در بیمه نامه در نظر گرفته شده ، 100 هزار تومان سهم خودش باشد و شرکت بیمه 900 هزار تومان باقی مانده را پرداخت نماید.

اما اتفاقی که در عمل می افتد آن است که طبق قانون ،شرکت بیمه هزینه مصوب آزمایش(یعنی800 هزار تومان ) را در نظر گرفته ، بعد از کسر 10% فرانشیز ، مبلغ 720 هزار تومان را پرداخت میکند و الباقی مبلغ(280 هزار تومان) توسط بیمه شده پرداخت می گردد.

این اتفاق ریشه بسیاری از نارضایتی ها و شکایت هایی است که از افراد درباره بیمه تکمیلی در ایران می شنویم. اما آیا راه حلی هم برای این مشکل وجود دارد؟ بله! مراجعه به مراکز طرف قرارداد!.

پورتال درمانت

برای اینکه از روند پرداخت خسارت های تحویل شده ،شماره شبا ثبت شده و همینطور معرفی نامه های صادر شده اطلاع پیدا کنید میتوانید به پورتال درمانت به آدرس members.darmanet.ir  مراجعه کرده و  برای ورود از کد ملی سرپرست خانواده به عنوان نام کاربری و رمز عبور استفاده بفرمایید.

سامینس ، نمایندگی 5125 بیمه سامان برای شما آرزوی سلامتی و بهروزی دارد.

در صورت وجود هرگونه سوال و ابهام با ما تماس بگیرید.

021-91301565