راهنمای استفاده از بیمه تکمیلی SOS آسماری

بیمه تکمیلی آسماری چگونه ارائه می‌شود؟

بیمه تکمیلی آسماری به‌صورت گروهی و مخصوص شرکت‌های بالای 10نفر ارائه می‌شود. این بیمه در کنار بیمه پایه (مانند تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی) قرار می‌گیرد و بخش قابل توجهی از هزینه‌هایی را که بیمه پایه پوشش نمی‌دهد، جبران می‌کند. سامینس ، نمایندگی بیمه آسماری کد 1874 به نام محمودی، مسئول مشاوره، صدور بیمه ، پشتیبانی و پاسخگویی به سوالات شرکت‌ها و بیمه‌شده‌هاست و در تمام مراحل در کنار شما خواهد بود.

شرکت کمک‌رسان ایران (SOS) چیست و چه نقشی دارد؟

شرکت کمک‌رسان ایران (SOS) بازوی اجرایی خدمات درمانی بیمه تکمیلی آسماری است. این شرکت با هزاران مرکز درمانی در سراسر کشور قرارداد دارد و فرآیند دریافت خدمات، صدور معرفی‌نامه و پرداخت خسارت درمان را مدیریت می‌کند. به‌طور خلاصه، هر زمان که بیمه‌شده از بیمه تکمیلی آسماری استفاده می‌کند، طرف حساب درمانی او شرکت SOS است.

روش‌های استفاده از بیمه تکمیلی آسماری

بیمه‌شده‌ها به دو روش می‌توانند از بیمه تکمیلی آسماری استفاده کنند:

استفاده از مراکز درمانی طرف قرارداد  SOS

در این روش، بیمه‌شده به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد SOS مراجعه می‌کند. در بیشتر موارد، هزینه خدمات به‌صورت مستقیم بین مرکز درمانی و SOS تسویه می‌شود و بیمه‌شده فقط سهم فرانشیز خود را پرداخت می‌کند.

مزیت این روش، عدم نیاز به پرداخت کامل هزینه و پیگیری بازپرداخت است.

پرداخت آزاد و دریافت هزینه درمان

اگر مرکز درمانی طرف قرارداد SOS نباشد، بیمه‌شده می‌تواند هزینه درمان را شخصاً پرداخت کند و سپس با ارائه مدارک لازم، هزینه را از SOS دریافت کند. میزان بازپرداخت بر اساس تعهدات بیمه‌نامه و سقف پوشش‌ها انجام می‌شود.

نقطه ضغف این روش آن است که برخی از مراکز درمانی هزینه های پزشکی را بیشتر از تعرفه های مصوب وزارت بهداشت دریافت میکنند. وقتی بیمه شده مدارک و فاکتور هزینه های درمانی خود را تحویل می دهد ، طبق قانون بیمه مرکزی ،شرکت بیمه موظف است هزینه را مطابق تعرفه وزارت بهداشت پرداخت نماید

مثال: چرا بیمه بخش خیلی کمی از هزینه را داد؟

 برای نمونه  هزینه مصوب یک آزمایش طبق تعرفه وزارت بهداشت 2 میلیون تومان است ، اما مرکز درمانی که شما به آن مراجعه کرده اید ، مبلغ 3.000.000 تومان بابت آن دریافت می کند. بیمه شده انتظار دارد طبق فرانشیز 10درصدی که در بیمه نامه در نظر گرفته شده ، 300 هزار تومان سهم خودش باشد و شرکت بیمه 2.700.000 تومان باقی مانده را پرداخت نماید.

اما اتفاقی که در عمل می افتد آن است که طبق قانون ،شرکت بیمه هزینه مصوب آزمایش(یعنی2.000.000تومان ) را در نظر گرفته ، بعد از کسر 10% فرانشیز ، مبلغ 1.800.000 تومان را پرداخت میکند و الباقی مبلغ(1.200.000 تومان) توسط بیمه شده پرداخت می گردد.

این اتفاق ریشه بسیاری از نارضایتی ها و شکایت هایی است که از افراد درباره بیمه تکمیلی در ایران می شنویم. اما آیا راه حلی هم برای این مشکل وجود دارد؟ بله! مراجعه به مراکز طرف قرارداد!.

مراکز درمانی طرف قرارداد SOS را از کجا پیدا کنیم؟

شرکت SOS امکان جستجوی مراکز درمانی طرف قرارداد را به‌صورت آنلاین فراهم کرده است. بیمه‌شده‌ها می‌توانند بر اساس شهر و نوع خدمات، مراکز مورد نظر خود را پیدا کنند.

این مراکز شامل:

* بیمارستان‌ها

* کلینیک‌ها و درمانگاه‌ها

* آزمایشگاه‌ها

* مراکز تصویربرداری (رادیولوژی، MRI، سونوگرافی)

* داروخانه‌ها

توصیه می‌شود قبل از مراجعه، از طرف قرارداد بودن مرکز اطمینان حاصل شود.

در لینک زیر می توانید لیست مراکز طرف قرارداد sos را به تفکیک نوع مرکز و شهر مشاهده و در بین آنها جستجو کنید.

مراکز خدمات درمانی | کمک رسان ایران

معرفی‌نامه درمانی چیست و چه زمانی لازم است؟

معرفی‌نامه درمانی، مجوزی است که SOS برای دریافت برخی خدمات درمانی صادر می‌کند. این معرفی‌نامه معمولاً برای خدمات پرهزینه مانند بستری، جراحی و برخی اقدامات تخصصی لازم است. برای موارد پاراکلینیکی و تشخیصی مثل آزمایش و سونوگرافی معرفی نامه به صورت آنلاین در مرکز درمانی و با ارائه کارت ملی انجام می شود.

برای موارد مربوط به جراحی و بستری 2 روز کاری قبل از مراجعه از طریق شماره واتساپ 09905920575 نسبت به درخواست معرفی نامه اقدام نمایید.

معرفی‌نامه دارای مدت اعتبار مشخص است و فقط برای خدمت درج‌شده و  در همان مرکز درمانی قابل استفاده می‌باشد.

فرانشیز در بیمه تکمیلی آسماری چیست؟

فرانشیز بخشی از هزینه درمان است که طبق قرارداد بیمه، بر عهده بیمه‌شده می‌باشد. میزان فرانشیز بیمه های گروهی SOS آسماری 10% است.

در مراکز طرف قرارداد، فرانشیز معمولاً به‌صورت خودکار محاسبه و فقط همان مبلغ از بیمه‌شده دریافت می‌شود. در پرداخت آزاد نیز فرانشیز از مبلغ قابل پرداخت کسر می‌گردد.

خدمات غیرمجاز در مطب‌ها

برخی خدمات اگر در مطب پزشک انجام شوند، تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نمی‌گیرند:

❌ سونوگرافی
❌ آندوسکوپی
❌ کولونوسکوپی

این خدمات فقط در مراکز تصویربرداری یا کلینیک‌های تخصصی تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.

✅ استثنا: اگر سونوگرافی در مطب پزشک فوق تخصص انجام شود، هزینه آن تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.

مدارک لازم برای دریافت هزینه درمان (پرداخت آزاد)

برای دریافت هزینه درمان در روش پرداخت آزاد، ارائه مدارک کامل و صحیح اهمیت زیادی دارد. مدارک معمولاً شامل موارد زیر است:

نکته: در مواردی که پزشک (برای دارو یا اقدام تشخیصی) نسخه الکترونیکی ثبت کرده باشد، نیاز به ارائه نسخه کاغذی نیست. قبض پرداختی باید دارای شناسه الکترونیک و نام پزشک باشد.

مدارک لازم برای هزینه های دندان پزشکی

برای دریافت هزینه های دندان پزشکی موارد زیر الزامی است:

1- عکس قبل و بعد از انجام کار

2- اصل رسید پرداخت ( شامل شرح خدمت ، تاریخ ، نام بیمار، مهر پزشک ، هزینه به تفکیک)

برای موارد زیر به ارائه عکس قبل و بعد نیاز نمی باشد:

1-  ترمیم سطحی 1 دندان ( بدون عصب کشی)

2- کشیدن 1 عدد دندان (بدون جراحی)

3- درمان کودکان زیر 8 سال

4- درمان خانم های باردار

مدارک لازم برای هزینه اقدامات تشخیصی

برای کلیه اقدامات تشخیصی شامل آزمایشات و تصویر برداری ها مثل سونوگرافی ، ماموگرافی ،MRI  ، رادیولوژی ، سی تی اسکن ، پنتاکم چشم  و … ارائه مدارک زیر الزامی است.

1- اصل رسید پرداخت ( شامل شرح خدمت ، تاریخ ، نام بیمار، مهر پزشک ، هزینه به تفکیک)

2- کپی جواب آزمایش یا گزارش تصویر برداری

3- نسخه یا دستور پزشک (حاوی نام بیمار،تاریخ ، مهر پزشک و شرح اقدام تشخیصی) کد رهگیری نسخه الکترونیک نیز مورد قبول است.

مدارک لازم برای هزینه ویزیت ،اپتومتری و تزریقات

1-         اصل رسید پرداخت ( شامل شرح خدمت ، تاریخ ، نام بیمار، مهر پزشک ، هزینه به تفکیک)

2-         درصورت تزریقات خاص گزارش پزشک

مدارک لازم برای هزینه دارو

1-         اصل رسید پرداخت ( شامل شرح خدمت ، تاریخ ، نام بیمار، مهر پزشک ، هزینه به تفکیک)

2-         دستور یا نسخه پزشک ( کد رهگیری نسخه الکترونیک نیز مورد قبول است)

مدارک لازم برای هزینه آندوسکوپی و کلونوسکوپی

1-         نسخه پزشک یا کد رهگیری نسخه الکترونیک

2-         اصل رسید پرداخت ( شامل شرح خدمت ، تاریخ ، نام بیمار، مهر پزشک ، هزینه به تفکیک)

3-         اصل برگه ریز دارو و لوازم مصرفی

4-         در صورت بیهوشی، گزارش بیهوشی

5-         جواب آندوسکوپی یا کلونوسکوپی

6-         درصورت نمونه برداری و بیوپسی، جواب پاتولوژی

مدارک لازم برای هزینه اورژانس

1-         اصل صورت حساب پرداختی

2-         خلاصه پرونده

3-         صورت حساب کلیه خدمات

مدارک لازم برای هزینه فیزیوتراپی

1-         اصل دستور پزشک

2-         قبض پرداختی حاوی تمامی جلسات به تفکیک تاریخ

3-         برای 10 جلسه به بالا ، ارائه گزارش MRI یا CT

مدارک لازم برای هزینه سمعک

1-         اصل نسخه پزشک

2-         اصل فاکتور دارای کد اقتصادی

3-         گزارش شنوایی سنجی و اودیومتری

4-         کپی کارت گارانتی

نکات مهم  در مورد ارائه مدارک درمانی

1- دستور پزشک باید خوانا بوده و مهر پزشک ، نام بیمار و تاریخ در آن درج شده باشد.

2- صدور معرفی نامه در موارد پاراکلینیک 2تا5 ساعت و در موارد بستری و جراحی 2 روز کاری زمان می برد.

3- بعد از صدور، معرفی نامه تا 10 روز معتبر بوده و صرفا در همان مرکز درمانی انتخاب شده قابل استفاده است.

4- درصورت عدم استفاده از معرفی نامه لازم است توسط همان مرکز درمانی مهر شده و روی آن درج گردد که استفاده نگردیده و تصویر آن برای درمانت ارسال گردد.

10- در صورت وجود هر گونه سوال یا ایراد در روند صدور معرفی نامه بیمه شدگان می توانند با نمایندگی 1874 به شماره تلفن 02166910797 تماس بگیرند.

—

مراحل ارسال مدارک و دریافت هزینه از SOS

برای دریافت هزینه های درمانی ، فیزیک مدارک خسارت را طبق راهنمای حاضر تکمیل کرده و حداکثر تا 3 ماه بعد از تاریخ قبض پرداختی به آدرس نمایندگی ارسال نمایید.

مدارک شما توسط کارشناس خسارت نمایندگی ثبت شده و 3 شنبه هر هفته تحویل واحد خسارت sos خواهد شد.

کارشناسی و پرداخت خسارت در پرونده های پاراکلنیکی 3تا4 هفته و پرونده های شمامل جراحی و بستری حدود 3 ماه زمان خواهد برد.

بیمه تکمیلی آسماری با خدمات‌دهی شرکت کمک‌رسان ایران (SOS)، راهکاری مطمئن برای کاهش هزینه‌های درمان است. با آشنایی با روش‌های استفاده، مراکز طرف قرارداد، معرفی‌نامه، فرانشیز و مدارک لازم، می‌توانید بیشترین بهره را از پوشش بیمه‌ای خود ببرید.

در صورت نیاز به مشاوره یا راهنمایی بیشتر، می‌توانید با نمایندگی بیمه آسماری (کد 1874 – محمودی) در ارتباط باشید.